Quels sont les avantages de la CMU ?
La couverture maladie universelle (CMU) assure aux personnes dont les revenus sont les plus faibles et qui ne bénéficient pas d'une protection sociale dans un régime obligatoire :
- le rattachement au régime général d'assurance maladie (remboursement des consultations médicales et frais d'hospitalisation hors forfait hospitalier) ;
- l'obtention, sous condition de ressources, d'une couverture complémentaire santé gratuite comprenant : le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, le remboursement (dans une certaine limite) des frais de prothèse, d'orthopédie dentaire et de lunettes.
A noter : le bénéficiaire de la CMU de base devra faire l'avance des frais médicaux et sera remboursé par la suite. Le bénéficiaire de la CMU complémentaire n'aura pas à faire l'avance des frais.
Qui peut bénéficier de la couverture maladie universelle (CMU) ?
Pour la CMU de base :
Est affiliée, automatiquement et immédiatement, au régime général par une caisse primaire d'assurance maladie, dès qu'elle en fait la demande, toute personne :
- ne bénéficiant pas des prestations en nature d'un régime d'assurance maladie et maternité, à titre personnel ou en qualité d'ayant droit (enfant, conjoint, concubin, partenaire lié par un PACS) ;
- et résidant légalement, de façon stable et régulière, en France métropolitaine ou dans un DOM.
Le conjoint ou concubin s'il est ayant droit du bénéficiaire de la CMU profite également de la CMU.
A noter : les personnes n'ayant pas de résidence régulière en France peuvent prétendre à l'aide médicale de l'Etat.
Sont exclus de ce dispositif :
- les étudiants et ministres du culte qui conservent leur régime spécifique ;
- les membres du personnel diplomatique ;
- les personnes séjournant en France pour suivre un traitement médical ou une cure ;
- les travailleurs frontaliers résidant en France lorsqu'ils sont affiliés à un régime d'assurance maladie dans l'Etat où ils travaillent ;
- les retraités d'organisations internationales non titulaires d'une pension française s'ils sont déjà couverts par un régime.
Pour la CMU complémentaire :
Pour en bénéficier, il faut :
- résider de manière stable et régulière en France métropolitaine ou dans un DOM (depuis plus de 3 mois) ;
- disposer de ressources (ressources imposables après déduction des charges liées au versement des pensions et obligations alimentaires) inférieures à un plafond.
| CMU complémentaire - Plafond de ressources | |
| Situation | Ressources des 12 derniers mois |
| Personne seule | 7 934 € |
| 2 personnes | 11 902 € (ou 9 714 € si la 2e personne est un enfant mineur en garde alternée, réputé à charge égale des 2 parents au sens des impôts) |
| 3 personnes | 14 282 € (déduire 1 943 € quand la personne de rang 2 est un enfant mineur en garde alternée, déclarée aux impôts à charge égale des 2 parents, ou 1 166 € quand la personne de rang 3 se trouve dans cette situation) |
| 4 personnes | 16 662 € (déduire 1 943 € quand la personne de rang 2 est un enfant mineur en garde alternée, déclarée aux impôts à charge égale des 2 parents, ou 1 166 € par personne de rang 3 ou 4 se trouvant dans cette situation) |
| Par personne | 3 173,76 € (ou 1 554,24 € quand il s'agit d'une personne mineure en garde alternée, déclarée aux impôts à charge égale des 2 parents) |
| Chiffres au 1er juillet 2012 | |
A signaler : les personnes même affiliées à un régime obligatoire d'assurance maladie-maternité de Sécurité sociale (artisans, commerçants...), mais disposant de faibles ressources peuvent accéder à cette couverture complémentaire santé gratuite.
Les bénéficiaires du RSA (ex-RMI) et les personnes vivant à leur domicile, ont automatiquement droit à cette couverture.
Que faut-il faire pour obtenir la CMU ?
Pour la CMU de base, il faut :
- déclarer à sa caisse primaire d'assurance maladie que l'on ne bénéficie pas des prestations en nature d'un régime d'assurance maladie et maternité en remplissant les formulaires prévus ;
- et justifier de son identité et de sa résidence stable et régulière par une carte d'identité ou un titre de séjour pour les étrangers en situation régulière.
Les services sociaux, associations et organismes à but non lucratif agréés par le préfet et les établissements de santé peuvent apporter leur aide pour la réalisation des démarches nécessaires à l'affiliation.
Dès le dépôt de la demande, la personne est affiliée sans délai au régime général par l'intermédiaire de la CMU. L'accès aux prestations en nature (remboursement des consultations, soins médicaux, médicaments) est alors immédiat et automatique.
Les personnes sans domicile fixe doivent se faire domicilier auprès d'un organisme agréé ou auprès d'un centre communal ou intercommunal d'action sociale.
La CPAM recherche ensuite si le demandeur peut relever d'un autre régime d'assurance maladie et maternité. Si tel est le cas, elle l'affilie automatiquement à cette caisse sans qu'il y ait d'interruption du droit aux prestations. Il continue de bénéficier gratuitement des prestations en nature si sa situation financière le justifie.
Pour la CMU complémentaire :
Le demandeur doit déposer sa demande - une par foyer - à la caisse dont il dépend (caisse primaire d'assurance maladie, caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés...). Celle-ci vérifie ses droits et rend sa décision dans un délai de 2 mois. Sans réponse dans ce délai, le demandeur est automatiquement affilié.
A signaler : en cas d'urgence sanitaire, la décision d'octroi de la couverture complémentaire peut être prise dès le dépôt de la demande. Elle est alors provisoire (3 mois).
Le bénéficiaire choisit, dans une liste, l'organisme qui assurera sa couverture complémentaire entre : une caisse d'assurance maladie, une mutuelle, une société d'assurance ou une institution de prévoyance. Aucun de ces organismes ne peut refuser l'adhésion ou l'affiliation d'un bénéficiaire de la CMU.
A noter : chaque membre appartenant à la famille du bénéficiaire peut choisir l'organisme qui lui convient.
La couverture complémentaire est accordée pour une durée d'1 an renouvelable aussi longtemps que les conditions d'attribution sont remplies. Lorsqu'elle ne peut plus être accordée, le bénéficiaire se voit proposer une prolongation, l'année suivant sa sortie du dispositif, à un tarif spécial.
A signaler : les personnes déjà couvertes par un organisme complémentaire lorsque leur droit à la CMU est reconnu peuvent :
- soit obtenir la modification de leur contrat pour que les règles de la couverture complémentaire CMU leur soient appliquées ;
- soit résilier la garantie initialement souscrite si l'organisme complémentaire ne fait pas partie de la liste de ceux qui participent à la CMU.
Attention : il n'est pas possible de modifier ou résilier le contrat initial de protection complémentaire lorsque l'on bénéficie d'un accord collectif obligatoire d'entreprise. Dans les 2 cas, on peut obtenir le remboursement des primes versées au prorata de la durée restant à courir.
Quels sont les frais de la CMU ?
Pour bénéficier de la CMU de base :
Toute personne n'étant rattaché à aucun régime d'assurance maladie et maternité bénéficie gratuitement des prestations en nature de ce type de régime.
Pour bénéficier de la CMU complémentaire :
Toute personne dont les ressources sont inférieures à un plafond mensuel bénéficie des prestations accordées dans le cadre de la "complémentaire santé"; lorsque les ressources dépassent ce plafond, le bénéficiaire doit payer une cotisation dont le montant est proportionnel à son revenu.
A signaler : Toute personne continue à bénéficier des prestations en nature même si elle n'est pas en mesure de payer ses cotisations. Mais les prestations sont suspendues si le bénéficiaire est de mauvaise foi.