Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Les soussignés [Nom, Prénom], né le [date] à [lieu] et demeurant au [adresse actuelle] et [Nom, Prénom], né le [date] à [lieu] et demeurant au [adresse actuelle] affirment avoir convenu des faits suivants :
[Nom, Prénom] déclare avoir reçu [indiquer montant en toutes lettres] euros de la part de [Nom, Prénom]. Cette somme lui a été remise le [date] par virement [indiquer numéro] /par chèque [indiquer numéro] ou en espèces.
OU : [Nom, Prénom] déclare avoir reçu des titres (actions…) ou des objets/meubles/bien en général (sauf immobiliers) de la part de [Nom, Prénom]. [ATTENTION : bien préciser la valeur de ces derniers].
Fait le [date], à [lieu]
[signatures donateur et donataire]