Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal - Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Par la présente, je me permets de vous informer de ma responsabilité dans [préciser fait]. En effet, le [date] j’ai été à l’origine de [préciser sinistre] qui a eu pour effet de [préciser dégâts].
À ce titre, j’estime être le seul responsable du sinistre et je suis prêt à assumer mon erreur auprès de vos services et à rembourser les frais occasionnés.
Je reste à votre disposition si vous considérez qu’un renseignement complémentaire pourrait être utile à cette affaire.
Dans l’attente d’une réponse de votre part, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.
[signature]