Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Je soussigné [NOM, Prénom], né le [date] à [lieu] et demeurant au [adresse], atteste sur l’honneur que [NOM, Prénom], né le [date] à [lieu], réside actuellement à mon domicile personnel.
J’héberge en effet [NOM, Prénom] depuis le [date] à titre gracieux [ou en échange d’une participation financière].
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]