Prénom NOM
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Objet : attestation sur l'honneur de vie en concubinage
Je, soussigné(e) [Madame, Monsieur Prénom NOM], atteste sur l'honneur vivre en concubinage avec [Monsieur, Madame Prénom NOM] depuis le [date du début de votre vie commune].
À valoir ce que de droit.
Fait à [Lieu], le [date]
[Signature]