Prénom NOM
Adresse
Code postal - Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Objet : attestation sur l'honneur de domicile [ou attestation d'hébergement]
Je, soussigné(e) [Madame, Monsieur Prénom NOM], né le [date de naissance] à [lieu de naissance donc commune] déclare sur l'honneur résider au [indiquez votre adresse complète] et m'engage à vous informer de tout éventuel changement de domiciliation.
Je joins à cette déclaration un justificatif de domicile, la [facture EDF, de téléphone, quittance de loyer, avis d'imposition...] sur laquelle figurent mon nom et mon adresse.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à [Lieu], le [date]
[Signature]