Prénom NOM
Adresse
Code postal - Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Objet : attestation sur l'honneur d'hébergement à titre gracieux
Je, soussigné(e) [Madame, Monsieur Prénom NOM], déclare sur l'honneur héberger à titre gratuit [Madame, Monsieur Prénom NOM], né(e) le [indiquez sa date de naissance] à mon domicile situé au [indiquez l'adresse complète] depuis le [stipulez la date de début d'hébergement].
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à [Lieu], le [date]
[Signature]