Prénom NOM
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Objet : attestation sur l'honneur de non concubinage
Je, soussigné(e) [Madame, Monsieur Prénom NOM], hébergé(e) à titre gracieux chez [Monsieur, Madame Prénom NOM], atteste sur l'honneur ne pas vivre en concubinage avec cette personne.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à [Lieu], le [date]
[Signature]