AUTORISATION D'EXPLOITATION DU DROIT À L'IMAGE FIXE
Entre :
¤ Monsieur, ¤ Madame [Prénom NOM], né(e) le [date de naissance] à [Lieu de naissance], demeurant au [indiquez l'adresse complète], dénommé(e) ci-après « le modèle »
Et :
¤ Monsieur, ¤ Madame [Prénom NOM], né(e) le [date de naissance] à [Lieu de naissance], demeurant au [indiquez l'adresse complète], dénommé(e) ci-après « le photographe »
Je, soussigné(e) [Prénom NOM du modèle], autorise, sans réserve, [Prénom NOM du photographe] et sa société [précisez le nom de la société s'il y a lieu] :
- à disposer pleinement et irrévocablement des photographies et autres images fixes me représentant, réalisées le(s) [date(s) des prises de vue].
- à utiliser mes nom et prénom à des fins d'exploitation ci-dessous définies.
Ces photographies sont destinées à être reproduites, représentées et/ou adaptées, en tout ou partie, s'il y a lieu, dans [indiquez les supports, lieux de diffusion : magazine, émission, exposition etc.] dans le cadre de [précisez pour quel contexte, à quelle occasion les photos seront exploitées].
Cette autorisation gracieuse vaut pour le monde entier et sans limite de durée [ou, à défaut, précisez le périmètre géographique et la durée de validité de l'autorisation].
Par la présente, je reconnais ne pas prétendre à une réparation d'un préjudice quel qu'il soit du fait de l'utilisation de mon image.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à [Lieu], le [date]
Lu et approuvé
[Signature]