Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Depuis le [date], j’avais autorisé le prélèvement automatique de la somme de [montant] euros sur mon compte bancaire n° [préciser].
Or, par la présente, je vous informe que je souhaite annuler cet ordre de prélèvement et ce, jusqu’à nouvel ordre de ma part.
Cette suspension devra être effective à partir de [date].
D’avance, je vous remercie d’entamer les démarches nécessaires à cette annulation de prélèvement automatique.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de ma sincère considération.
[signature]