Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Date, lieu,
Madame, Monsieur,
Le [date] dernier, à [heure] j’ai été verbalisé pour l’infraction suivante [préciser nature et circonstances : stationnement/vitesse].
Par la présente, je me permets de contester cette sanction car [préciser raisons : absence de marquage/absence de panneau/n’était pas au volant de la voiture ce jour-là/circonstances exceptionnelles…].
Dans ce cadre, j’aimerais être exonéré du montant de la contravention qui m’a été attribuée par le procès verbal n° [préciser]. D’avance, je vous remercie de bien vouloir prendre en compte ma requête dans les meilleurs délais.
Dans cette attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[Signature]