Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Date, lieu,
Madame, Monsieur,
Le [date] dernier, j'ai été verbalisé à [heure] au niveau de [préciser lieu]. Le procès verbal d'infraction n° [préciser], dressé à mon intention, m'informe que mon permis a été amputé de [préciser] points. Vous en trouverez une copie dans ce courrier.
Par la présente, je tiens à vous informer que je conteste ce retrait de points. En effet, [préciser raisons : irrégularité de procédure (document mal rempli, document non remis… / circonstances exceptionnelles…].
Dans ce cadre, je vous saurais gré de recréditer mon permis du nombre de points correspondant. Cependant, s'il s’avère que ce recours gracieux n'est pas suffisant, sachez que je n'hésiterai pas à porter cette affaire devant le Tribunal administratif.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]