Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Le [date] dernier, je vous ai envoyé une demande d’affiliation à la CMU.
Or, votre courrier du [date] m’informe que ma demande a été refusée par vos soins. Par la présente, je souhaite donc contester ce refus et faire appel de cette décision.
En effet, ma situation financière actuelle et des plus précaires et je ne comprends pourquoi je n’aurais pas le droit de bénéficier de la couverture maladie universelle.
En espérant que ce refus ne soit que le fruit d’une erreur, je vous remercie de prendre à nouveau connaissance de mon dossier et des diverses informations me concernant.
Dans l’attente d’une réponse que j’espère prochaine, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]