Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Le [date] dernier, j’ai été verbalisé pour un excès de vitesse.
J’ai reçu le [date], une contravention pour le véhicule immatriculé [préciser]. J’ai été informé de la perte de [préciser] points sur mon permis et du montant de l’amende associée qui est de [préciser] euros.
Je joins une copie de ce document à ce courrier afin que vous puissiez en prendre connaissance. Par la présente, je souhaite vous signifier que je conteste ce PV pour excès de vitesse.
En effet, [préciser raisons : PV pas conforme, vol de la voiture, pas le conducteur au moment des faits…]. De ce fait, je souhaite être exonéré de toute poursuite pénale en lien avec cette contravention.
Afin d’appuyer mes dires et pour vous prouver ma bonne foi, vous trouverez les justificatifs nécessaires dans ce courrier.
Merci de procéder au plus vite à l’examen de ma situation et d’annuler sans tarder le retrait de point associé à cette contravention abusive.
Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]