Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Je soussigné [NOM, Prénom], né le [date] à [lieu] et habitant au [adresse], déclare sur l’honneur vivre maritalement avec [NOM, Prénom], né le [date] à [lieu] et demeurant à la même adresse depuis le [date début vie commune].
Je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations respectueuses.
[signature des concubins]