Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal - Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Je soussigné [Nom, Prénom], né le [date] à [lieu] et demeurant au [adresse] atteste sur l'honneur [préciser faits].
Je suis parfaitement conscient(e) que cette déclaration pourra être produite en justice et que toute fausse affirmation de ma part pourrait m’exposer à de lourdes sanctions pénales.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à le [date], à [préciser ville].
[signature]