Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Je soussigné [Nom, Prénom], né le [date] à [ville] et demeurant au [adresse], déclare le vol d’une arme à feu de catégorie [préciser].
En effet, le [date] dernier, mon domicile a été cambriolé durant mon absence. Outre les dommages matériels et les dégradations dus à cette intrusion, je me suis aperçu de la disparition de [préciser type arme] qui était pourtant rangé dans un coffre fort, ainsi que la loi l’exige.
Le coffre ayant été forcé, cette arme n’est actuellement plus en ma possession.
Je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations respectueuses.
[signature]