Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Lieu, date,
Objet : demande d'allocation d'accompagnement d'une personne en fin de vie à la caisse primaire d'assurance maladie de [préciser].
Madame, Monsieur,
Par la présente, je me permets de vous faire une demande d'allocation d'accompagnement d'une personne en fin de vie.
En effet, afin de soutenir pleinement ma/mon [indiquer lien familial : grand-père, mère…], actuellement très malade, j’ai récemment pris un congé de solidarité familiale [OU : je suis passé à temps partiel]. Vous trouverez l’attestation de mon employeur dans ce courrier.
Je reste bien évidemment à votre disposition pour vous fournir tous les renseignements complémentaires dont vous pourriez avoir besoin et espère que ma requête sera accueillie avec bienveillance.
Dans cette attente, je vous prie de recevoir mes salutations les plus distinguées.
[Signature]