Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Domicilié au [indiquer adresse] et affilié à la sécurité sociale sous le numéro [préciser], je souhaite, par la présente, vous faire une demande d’attestation de carte vitale.
Je vous saurais gré de me l’envoyer au plus vite à l’adresse de mon domicile, précisée plus haut.
D’avance, je vous remercie de l’attention que vous voudrez bien accorder à ma demande et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[Signature]