Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Je soussigné [Nom, Prénom], né le [date] à [lieu] et demeurant au [adresse], autorise mon fils/ma fille [Nom, Prénom] né(e) le [date] à [lieu], et dont je suis le représentant légal, à sortir du territoire français.
Cette autorisation de sortie du territoire entre dans le cadre de [préciser motifs] et est valable pour la période allant de [date] à [date].
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.
[signature]