Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Pour des raisons personnelles/professionnelles, je vais devoir me rendre à/au [préciser pays]. Mon séjour est prévu pour une période allant du [date] au [date].
Or, je souhaiterais obtenir une carte européenne d’assurance maladie, le/la [préciser pays] faisant partie de l’Espace Economique Européen.
Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire concernant ce prochain voyage et espère pouvoir obtenir ce document dans les plus brefs délais.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.
[signature]