Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Par la présente, je souhaite vous faire la demande d’un congé sans solde pour la période allant du [date] au [date].
Je reste bien entendu à votre entière disposition si vous souhaitez obtenir des renseignements complémentaires sur la raison de mon absence.
Dans l'attente de votre accord, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]