Prénom Nom
Adresse
Code Postal - Ville
Adresse E-mail
N° de téléphone
Date, lieu,
Objet : demande de consultation de dossier médical
Numéro de sécurité sociale :
Madame, Monsieur,
Je viens vers vous aujourd’hui car j’ai été hospitalisé(e) dans le service de [ou dans votre établissement] du [précisez la date] au [précisez la date] pour un(e) [précisez les raisons pour lesquelles vous avez été hospitalisé(e)].
Comme m’y autorise la loi du 4 août 2002, j’aimerais accéder [ou je souhaiterais que mon médecin ait accès] à mon dossier médical et aux informations qu’il contient.
Aussi, je vous serais reconnaissant si vous pouviez m’en adresser une copie [ou si vous pouviez en adresser une copie à mon médecin traitant dont voici les coordonnées].
En vous remerciant par avance pour la prise en compte de ma demande, je vous prie de croire, Madame, Monsieur le [professeur ou directeur de l’hôpital], en l’assurance de mes salutations distinguées.
[signature]