Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Je soussigné [NOM, Prénom], né le [préciser] et demeurant au [adresse], vous prie de bien vouloir lui adresser un extrait de casier judiciaire.
Afin que ma requête puisse être prise en charge par vos services, je joins une photocopie de ma carte d’identité à ce courrier.
Je reste bien entendu à votre disposition pour tout renseignement supplémentaire au sujet de ma demande et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de ma sincère considération.
[signature]