Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Date, lieu,
Objet : demande de recours gracieux
Madame, Monsieur,
J’ai bien pris connaissance de votre courrier datant du [date] et dans lequel vous m’informez que [préciser situation].
Par la présente, je me permets de contester ces déclarations. En effet, [préciser arguments, si possible en faisant état de la chronologie des faits pour être le plus clair possible].
A la lumière de ces quelques informations, je me permets de vous demander, à titre de recours gracieux, de bien vouloir [préciser nature et contenu de la demande].
Je reste bien entendu à votre disposition pour vous fournir tous les documents qui pourraient venir compléter mon dossier.
D’avance, je vous remercie de toute l’attention que vous voudrez bien accorder à ma requête et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
[signature]