Lieu, date,
Prénom NOM
Adresse Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Je suis affilié à la sécurité sociale sous le numéro d’immatriculation suivant : [préciser].
Par la présente, je souhaite vous faire une demande de remboursement pour les frais médicaux dont j’ai bénéficié au cours du mois de [préciser].
De ce fait, je joins une/plusieurs feuille(s) de soins à ce courrier afin que le processus de remboursement puisse être entamé par vos soins.
Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire au sujet de mon dossier.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]