Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Dans un courrier datant du [préciser], je vous ai fait parvenir plusieurs feuilles de soins correspondant aux consultations dont j’ai pu bénéficier entre le [préciser] et le [préciser], chez le docteur/spécialiste [Nom, Prénom], demeurant au [adresse].
Or, à ce jour je n’ai toujours reçu aucun remboursement de votre part.
Par la présente, je souhaite donc signaler ce grand retard à vos services, retard qui me met dans une situation financière plus que délicate.
En espérant que ma demande sera traitée dans les plus brefs délais, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]