Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous informe que je souhaite bénéficier du statut d’ayant droit autonome.
En effet, j’étais jusque-là bénéficiaire de la couverture sociale de [préciser Nom, Prénom].
Ayant atteint l’âge de seize ans il y a quelques jours, je souhaite me faire rembourser mes soins directement sur mon compte bancaire conformément à l'article L.161-14-1 du Code de la Sécurité sociale.
De ce fait, je joins mes coordonnées bancaires à ce courrier et reste à votre disposition si jamais tout autre renseignement est nécessaire pour l’avancée de mon dossier.
Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]