Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Par la présente, je me permets de vous informer que [NOM, Prénom], assuré sous le numéro [préciser] et demeurant au [préciser adresser] est décédé le [préciser date].
Je joins le certificat de décès à ce courrier afin d’appuyer mes affirmations.
Dans ces conditions, je souhaiterais, ainsi que le prévoit le Code de la sécurité sociale, que me soit versé le capital décès auquel j’ai le droit aujourd’hui. Merci de me tenir informé des documents et autres modalités à remplir pour que mon dossier soit traité au plus vite.
Dans l’attente de cette réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]