Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Le [date] dernier, j’ai reçu mon avis d’imposition pour l’année [préciser], le montant de ce dernier étant de [montant] euros.
Comme vous pourrez le constater en prenant connaissance du document joint à ce courrier, j’ai très récemment divorcé de mon conjoint [Nom, Prénom] et je fais actuellement face à une situation financière relativement instable au regard de celle que j’ai connu ces dernières années.
Malgré mes efforts, je ne pourrai pas payer mes impôts en un seul versement avant la date limite et voilà pourquoi j’aimerais bénéficier d’un échéancier.
Au vu de mes revenus actuels, je pourrais m’acquitter de ma dette en vous versant [montant] euros par mois et ce, pendant [préciser] mois.
En vous remerciant par avance de votre bienveillance, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations respectueuses.
[Signature]