Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Lieu, date,
Objet : déclaration de créance
Madame, Monsieur,
Je soussigné [Nom, Prénom], né le [renseignez votre date de naissance] à [ville] et demeurant au [indiquez votre adresse], déclare ma créance auprès de la société [précisez le nom de la société] dont le siège social se trouve au [précisez l'adresse].
Cette créance résulte de [indiquez la cause : non remboursement d'un produit, non remboursement d'un trop versé…] pour un montant total de [précisez le montant] euros.
À ce jour, la somme de [montant] euros n’a toujours pas été remise.
Veuillez recevoir, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
[Signature]