Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Étant votre assuré depuis le [date de souscription], je souhaite résilier le contrat d’assurance automobile [références] contracté auprès de vos services pour le véhicule immatriculé [préciser].
En effet, le [date] nous arriverons à l’échéance annuelle de mon contrat et, conformément à l’article L.113-15-1 du Code des assurances, je ne souhaite pas le renouveler.
Par avance, je vous remercie d’accuser réception de cette demande de résiliation et de prendre les mesures nécessaires afin que cette dernière soit effective dans les plus brefs délais.
À cette fin, je reste bien entendu disponible pour toute information complémentaire. Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]