Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Je souhaite, par la présente, porter plainte contre X pour coups et blessures.
En effet, le [date] dernier, à environ [heure], je fus agressé par un individu alors que je marchais dans la rue [préciser adresse complète]. Cet invidu, qui semblait ivre, m’a attaqué sans raison apparente et, après m’avoir frappé avec une extrême violence au visage, ainsi qu’au ventre, a fini par s’enfuir et a disparu au coin de la rue.
Cette agression a été à l’origine d’un arrêt de travail de [préciser durée]. Pour preuve, je joins une copie de mon certificat d’arrêt de travail. Dès lors, je vous saurais gré de bien vouloir enregistrer cette plainte afin qu’elle soit prise en compte au plus vite.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.
[signature]