Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Je soussigné [Nom, Prénom], demeurant au [adresse], donne procuration à [Nom, Prénom] pour retirer ma nouvelle carte nationale d’identité, à la mairie de [préciser].
En effet, je ne pourrai m’y rendre par moi-même étant [préciser raison].
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.
[signature]