AG2R
35 boulevard Brune
75680 PARIS CEDEX 14
Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal - Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous informe de ma volonté de résilier le contrat de mutuelle n° [précisez] souscrit auprès de vos services le [précisez la date].
Conformément aux formalités de résiliation stipulées dans les conditions de vente et au délai de deux mois indiqué dans votre dernier avis d’échéance, mon contrat prendra fin le [précisez la date], soit à sa date anniversaire.
Vous remerciant de bien vouloir prendre acte de cette demande, je reste à votre disposition pour vous fournir d’éventuelles informations supplémentaires.
Dans l’attente de votre retour, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[signature]