Mutuelle de Poitiers Assurances
Bois du Fief Clairet
BP 80000
86066 - POITIERS CEDEX 9
Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal - Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Titulaire de l’assurance [précisez : auto, santé,…] n° [précisez les références], souscrit auprès de la Mutuelle de Poitiers Assurances le [date], je souhaite à présent résilier le contrat qui nous lie.
Cette demande de résiliation intervient plus de deux mois avant la date anniversaire dudit contrat. Par la présente, je respecte donc parfaitement les conditions générales de vente stipulées par la Mutuelle de Poitiers Assurances.
Dans l’attente de votre retour, je reste disponible pour vous fournir les informations supplémentaires que vous jugerez nécessaires.
Je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, l'expression de mes sincères salutations.
[signature]