Pacifica
Service résiliation
8-10 bld Vaugirard
75015 - PARIS
Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal - Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous informe de ma volonté de résilier le contrat de mutuelle santé n° [précisez les références] que j’ai souscrit à Pacifica le [date].
Cette demande est motivée par un changement dans ma situation personnelle. En effet, [précisez la nature du changement : mariage, départ à l’étranger, nouvel emploi…]. De ce fait, le contrat Pacifica dont je suis actuellement titulaire ne correspond plus à mes besoins en tant qu’assuré.
Je vous saurais gré de bien vouloir m’informer quant aux démarches administratives qu’il me reste à effectuer avant que ma demande de résiliation soit effective.
Dans l’attente de votre courrier, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations les plus distinguées.
[signature]