Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Le [date] dernier, j’ai été victime d’une infraction, fait malheureux qui m’a amené à porter plainte contre [préciser] pour [préciser motif plainte].
Or, je suis à présent amené à revenir sur mes déclarations.
En effet, [préciser raisons retrait]. Par la présente, je vous saurais donc gré de bien vouloir retirer dès maintenant ma plainte contre [préciser].
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de ma sincère considération.
[signature]