Prénom NOM
Adresse
Code postal - Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Objet : attestation sur l'honneur [motif]
Madame, Monsieur,
Je, soussigné(e) [Nom, Prénom], né(e) le [date] à [Lieu], demeurant au [adresse exacte], certifie sur l'honneur [préciser le sujet et les faits de l'attestation].
Je suis parfaitement conscient(e) que cette déclaration pourra être produite en justice et que toute fausse affirmation de ma part pourrait m’exposer à de lourdes sanctions pénales.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à [Lieu], le [date]
[Signature]