Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Lieu, date,
Objet : autorisation de prélèvement bancaire
Madame, Monsieur, [Nom Prénom de votre banquier]
Titulaire du compte [type de compte] n° [préciser], je souhaite, par la présente, autoriser les prélèvements demandés par [préciser le nom de la société ou de la personne débitrice].
Cette autorisation devra être effective le [date] prochain et restera valable jusqu’à annulation de ma part.
Je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations respectueuses.
[Signature]