Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Par la présente, je souhaite vous informer que j’autorise [NOM, Prénom], à effectuer toutes les opérations nécessaires sur mon compte bancaire n° [préciser].
Je souhaite donc que toutes les procédures adéquates soient mises en place afin que cette procuration prenne effet le plus rapidement possible.
Dans cette attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de ma sincère considération.
[signature]