Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous informe de ma volonté de résilier la procuration bancaire que j’avais accordé pour mon compte [références] à [NOM, Prénom] depuis le [date procuration].
Cette demande de résiliation prendra effet dès la réception de cette lettre par vos soins.
Merci de prendre toutes les dispositions nécessaires afin qu’elle soit effective le plus rapidement possible.
D’avance, je vous remercie pour votre compréhension et je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de ma sincère considération.
[signature]