Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Affilié sous le numéro d’immatriculation [préciser], j’ai été en arrêt maladie du [préciser] au [préciser].
Par la présente, je souhaite contester le montant des indemnités journalières dont j’ai bénéficié durant cette période.
En effet, suite à une lecture des documents qui m’ont été envoyés, j’ai remarqué que les modalités liées à cet arrêt de travail n’avaient pas été totalement prises en compte par vos soins [au choix : arrêt de plus de trois mois/erreur dans dates/enfant à charge].
Ainsi, au lieu de toucher [préciser] euros, j’aurais dû bénéficier d’une somme de [préciser].
Je joins tous les justificatifs nécessaires à ce courrier afin de clarifier la situation et espère vivement voir cette erreur être très rapidement réparée par vos services.
Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[Signature]