Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Objet : demande versement des indemnités journalières
Madame, Monsieur,
Je suis affilié auprès de votre organisme sous le numéro d'immatriculation [préciser].
Par la présente, je souhaite votre informer que j'ai été en arrêt de travail durant une période allant du [date] au [date]. À ce jour, j'aimerais bénéficier des indemnités pour arrêt de travail pour maladie auxquelles j’ai droit.
Je vous joins tous les documents justifiant de ma situation afin que mon dossier puisse être traité dans les meilleurs délais.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[Signature]