Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Affilié à votre organisme sous le numéro d’immatriculation [préciser], je suis en arrêt de travail depuis le [préciser date].
Par la présente, je souhaite vous informer que cet arrêt de travail va se prolonger. En effet, je ne réintégrerai pas mon entreprise avant le [préciser], bénéfiant de près de [indiquer durée] supplémentaires.
Je joins tous les justificatifs nécessaires à ce courrier. D’avance, je vous remercie de prendre les dispositions nécessaires.
Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]