Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal - Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Je soussigné [Nom, Prénom], né le [date] à [lieu], demeurant au [adresse] et titulaire du compte bancaire numéro [préciser], donne procuration à [Nom, Prénom].
Par la présente, je l’autorise donc à réaliser toutes les opérations nécessaires sur ce compte.
Cette procuration bancaire sera effective à partir du [date] prochain.
En espérant que vous prendrez en compte cette demande dans les meilleurs délais, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]